Зміст
- Що таке HMO?
- Як працює ГМО
- РРО проти HMO
- Точка обслуговування проти HMO
Що таке організація охорони здоров'я?
Особа, якій потрібно забезпечити медичне страхування, може знайти різноманітних працівників медичного страхування з унікальними особливостями. Одним із видів страхового постачальника, який користується популярністю на ринку медичного страхування, є організація охорони здоров'я (HMO), страхова структура, яка забезпечує охоплення через мережу лікарів.
Організації охорони здоров’я (HMO) надають медичне страхування за щомісячну або щорічну плату. ВМО обмежує охоплення членів медичною допомогою, що надається через мережу лікарів та інших медичних працівників, які мають контракт з ВМО. Ці договори дозволяють знизити премії, ніж за традиційне медичне страхування, оскільки медичні працівники мають перевагу направляти пацієнтів до них, але вони також додають додаткові обмеження для членів ГМО.
Вирішуючи, чи вибрати план страхування HMO, слід враховувати вартість страхових внесків, витрати на власні кошти, будь-які вимоги щодо спеціалізованої медичної допомоги, і чи важливо для вас мати власного лікаря первинної медичної допомоги..
Ключові вивезення
- Організація охорони здоров’я (HMO) - це мережа чи організація, яка надає медичне страхування щомісячно або щорічно. Комісія HMO складається з групи медичних страхових працівників, які обмежують охоплення медичною допомогою, надану через лікарів та інших постачальників, які є згідно з контрактом з HMO. Ці договори дозволяють знизити премії - оскільки медичні працівники мають перевагу щодо направлення пацієнтів до - але вони також додають додаткові обмеження для членів ГМО. Плани HMO вимагають, щоб учасники спочатку отримували медичну допомогу від Призначений постачальник, відомий як лікар первинної медичної допомоги (PCP). Переважні організації постачальників (РРО) та плани надання послуг (POS) - це два типи планів охорони здоров’я, які є альтернативою ГМО.
Як працює ГМО
HMO - це організована державна чи приватна організація, яка надає основні та додаткові медичні послуги своїм абонентам. Організація забезпечує свою мережу медичних працівників, укладаючи договори з лікарями первинної медичної допомоги, клінічними установами та фахівцями. Медичним особам, які укладають договори з HMO, сплачується узгоджена плата за надання цілого спектру послуг абонентам HMO. Узгоджений платіж дозволяє HMO пропонувати більш низькі внески, ніж інші види планів медичного страхування, зберігаючи при цьому високу якість надання послуг у своїй мережі.
Правила для абонентів HMO
Абоненти HMO сплачують щомісячну або щорічну премію за доступ до медичних послуг в мережі постачальників організацій, але вони обмежуються отриманням догляду та послуг від лікарів у межах мережі HMO. Однак деякі послуги поза мережею, включаючи невідкладну допомогу та діаліз, можуть бути охоплені ВМО.
Крім того, тим, хто застрахований в рамках HMO, можливо, доведеться жити або працювати в мережі мережі, щоб мати право на покриття. У випадках, коли абонент отримує невідкладну допомогу, перебуваючи поза межами мережі мережі HMO, HMO може покрити витрати. Але абоненти HMO, які отримують медичну допомогу поза надзвичайними ситуаціями, повинні платити за неї з власної кишені.
Окрім низьких премій, зазвичай, з НМО є низькі франшизи або їх відсутні. Натомість організація стягує суму, відому як доплата (доплата) за кожен клінічний візит, тест чи рецепт. Доплати в ГМО зазвичай низькі - зазвичай 5, 10 доларів або 20 доларів за послугу - тим самим мінімізуючи витрати з власної кишені та роблячи плани HMO доступними для сімей та роботодавців.
Роль лікаря первинної медичної допомоги
Страхувальник повинен обрати лікаря первинної медичної допомоги (PCP) з мережі місцевих медичних працівників за планом HMO. Лікар первинної медичної допомоги, як правило, є першою контактною особою з усіх питань, пов’язаних зі здоров’ям. Це означає, що застрахована особа не може звернутися до фахівця без попереднього отримання направлення від ПКП.
Однак деякі спеціалізовані служби, такі як скринінгові мамограми, не потребують направлення. Фахівці, до яких PCP зазвичай посилаються на застрахованих членів, знаходяться в межах охоплення HMO, тому їх послуги охоплюються планом HMO після сплати доплат. Якщо лікар первинної медичної допомоги покидає мережу, передплатники отримують сповіщення і зобов'язані обрати інший ПКП в рамках плану HMO.
Краща організація постачальника (РРО) проти HMO
Переважна організація надання послуг (РРО) - це план медичної допомоги, в якому медичні працівники та заклади надають послуги підписаним клієнтам за зниженими тарифами. Медичні та медичні працівники РРО називаються бажаними постачальниками.
Учасники РРО можуть користуватися послугами будь-якого постачальника в межах своєї мережі. Догляд за межами мережі доступний, але страхування коштує дорожче. На відміну від РРО, плани HMO вимагають, щоб учасники отримували медичні послуги від призначеного постачальника. Плани РРО зазвичай мають франшизи; ЗМО зазвичай цього не роблять.
Обидві програми дозволяють отримати спеціалізовані послуги. Однак призначений лікар первинної медичної допомоги повинен надати направлення до фахівця за планом HMO. Плани РРО є найдавнішими і - завдяки своїй гнучкості та порівняно низьким витратам на власні кошти - були найпопулярнішими планами охорони здоров’я. Однак це змінилося, оскільки плани зменшили розмір мережі своїх провайдерів та вжили інших кроків для контролю витрат.
Точка обслуговування (POS) проти HMO
План надання послуги (POS) є подібним до ГМО, оскільки він вимагає від страхувальника вибрати лікаря первинної медичної допомоги та отримати направлення від цього лікаря, якщо вони хочуть, щоб план охоплював послуги спеціаліста. План точкового обслуговування також схожий на РРО, оскільки він все ще надає покриття послуг поза мережею, але страхувальнику доводиться платити більше за ці послуги, ніж якщо вони використовували провайдерів мережі.
Однак, POS-план заплатить більше за послугу поза мережею, якщо страхувальник отримає направлення від лікаря первинної медичної допомоги, ніж якщо він не захистить направлення. Премії для POS-плану складаються між нижчими преміями, пропонованими HMO, та більш високими преміями РРО.
Плани POS вимагають від страхувальника вносити доплати, але доплати в мережі часто складають лише від 10 до 25 доларів за кожну зустріч. Плани POS також не мають франшиз для послуг у мережі, що є значною перевагою перед РРО.
Крім того, плани POS пропонують загальнонаціональне покриття, яке вигідно пацієнтам, які часто подорожують. Недоліком є те, що франшизи, що виводяться за межі мережі, як правило, є високими для планів POS, тому пацієнти, які користуються послугами поза мережею, оплачуватимуть повну вартість догляду з кишені до тих пір, поки не досягнуть вирахування за планом. Однак пацієнтові, який ніколи не користується послугами ПОС-програми, що виходять за межі мережі, ймовірно, було б краще з HMO через його менші внески.
