Зміст
- Medicare: Дорожня карта
- Послуги зазвичай не покриваються
- Який ваш звернення?
- Інші страхові підводні камені
- Суть
Навігація за медичним страхуванням - це монументальне завдання. Споживачі, як правило, не говорять про те, які послуги надаються, які послуги охоплені та скільки вони в кінцевому рахунку будуть нести відповідальність за оплату. Нечастий сценарій, коли лікар звертається за послугою, пацієнт виконує розпорядження лікаря, страхування сплачує лише частину або взагалі ніякої, а пацієнт тримає сумку - і рахунок.
Інші поширені сценарії: пацієнт дзвонить лікареві, щоб запитати ціну конкретного тесту чи лікування, тільки щоб йому сказали, що ціна невідома. Або учасник плану зателефонував своєму медичному страхувальнику, щоб попросити звичайну плату за послугу - щоб визначити, яка частина її буде покрита - лише сказати "це залежить". Ніхто не ходив би в місцевий магазин електроніки і купував телевізор, не розповідаючи про ціну, але в медичній допомозі це в основному те, що очікують робити пацієнти.
Чесно кажучи, медичні страхові компанії, традиційно відомі як воротарі в галузі охорони здоров’я, визнали це і в останні роки намагаються підвищити прозорість цін. Незважаючи на ці зусилля, існує багато підводних каменів, пов’язаних із покриттям медичного страхування. Навчання, як орієнтуватися навколо них, має сприяти більш освіченому споживачеві охорони здоров'я. Ось послуги, від яких більшість страховиків відмовляються, і подивіться, як можна покрити речі, які спочатку можуть бути відмовлені.
Ключові вивезення
- Зазвичай медичне страхування охоплює більшість відвідувань лікаря та лікарні, ліки, що відпускаються за рецептом, оздоровчий догляд та медичні прилади. Більшість медичних страховок не покриватимуть факультативні чи косметичні процедури, косметичні процедури, нестандартне вживання наркотиків або новітні технології. відмовлено, страхувальники можуть оскаржити винятки чи надбавки, виходячи з ситуації та прогнозування особи.
Medicare: Дорожня карта
Medicare надає найбільше уявлення про охоплені переваги для споживачів. Система Medicare - це система медичного страхування на федеральному рівні, яка надається в основному громадянам США віком від 65 років. Загалом, основою для всіх пільг за медичним страхуванням є система Medicare. Багато комерційних планів медичного страхування моделюють основні пільги після тих пільг, які надаються отримувачам Medicare.
Основна увага приділяється здоров’ю та оздоровленню, а не хворобі; щорічні фізичні іспити повністю не покриваються Medicare, а лікування важких недуг також вимагає доплати або співстрахування. Після встановлення базового плану плану комерційного медичного страхування, інші переваги додаються залежно від вимог спонсора плану, наприклад, роботодавця.
Щоб зрозуміти основи того, що стосується плану Medicare, ви можете відвідати його веб-сайт. Medicare не є системою "раннього прийняття"; отже, більшість нових технологій зазвичай взагалі не охоплюються - або не охоплюються так міцно, як інші, більш перевірені часом технології. Прикладом є стенти, що элюируют наркотики, проти стентів з голих металів при серцевих процедурах або керамічні заміни стегна проти традиційних металевих. Набагато простіше отримати висвітлення перевірених процедур, а не тих, які потенційно можна вважати "тестовими процедурами". Аналогічно, покриті лабораторні тести часто відстають від новітньої технології; прикладом є тест ThinPrep pap.
Послуги зазвичай не покриваються
Хоча кожен план виплат є різним, залежно від потреб спонсора та залежно від державних норм (у кожної держави є власний уповноважений зі страхування), існують послуги, які, як правило, не охоплюються більшістю планів медичного страхування.
Косметичні процедури
Багато послуг, які покращують зовнішній вигляд когось, наприклад пластична хірургія та деякі дерматологічні процедури, часто не охоплюються типовими планами. Цікаво, що оскільки споживачі обирають ці процедури, для них є велика прозорість цін. Споживач, який хоче лазерної епіляції, може зателефонувати будь-якій кількості постачальників послуг, і кожен зможе негайно вказати ціну.
Лікування народжуваності
Зазвичай ці витрати не покриваються медичним страхуванням, хоча медичні страховики зобов'язані оплатити всі тести, необхідні для постановки діагнозу безпліддя. Однак це одна з областей лікування, яка відрізняється між станами.
Позарецептурні рецепти
Препарати, що відпускаються за рецептом, тестуються та затверджуються на специфічні порушення, наприклад, аутоімунні захворювання. Часом ці препарати можуть призначатися при розладах, не зазначених на "етикетці". У деяких випадках страхова компанія може відмовитись від сплати за ці нецільові використання.
Нова технологія в продуктах чи послугах
Покриття цих витрат часто відбувається повільно, особливо якщо технологія не демонструє додаткової вигоди для збільшення витрат. Медичні компанії покладають завдання довести, що новий лікарський засіб, продукт чи тест надають споживчу користь, що сприятиме покращенню смертності та захворюваності (в основному, врятує життя чи зменшить здоров'я). Оскільки Medicare не є раннім користувачем нових технологій, інші страхові плани, як правило, слідують відповідності та чекають додаткових даних, перш ніж включити їх у покриті пільги.
Який ваш звернення?
Хоча типи послуг, які зазвичай не охоплюються, є "особливі випадки", коли страхові компанії роблять винятки і покривають ці послуги. Однак у багатьох випадках, коли послуги не охоплені, є кілька інших заходів, які можуть вживати споживачі.
Отримайте висвітлення нових технологій
У випадках, коли нова технологія надає додаткові переваги порівняно зі старими технологіями, споживачі намагаються виконати кілька речей, щоб змусити платити страхову компанію. Багато страхових компаній вимагають від лікарів «довести», чому більш вигідна процедура чи продукт більш вигідна. Крім того, страхова компанія може заплатити певну суму за процедуру, і пацієнт може сплатити різницю, щоб отримати нову технологію - іншими словами, доступне часткове покриття. Перший крок у цьому процесі - обговорити покриття зі страховою компанією, визначити, що покриватиметься, та домовитись з лікарем про загальну вартість та те, що потрібно заплатити вам.
Отримайте покриття для нових препаратів
Багато нових лікарських засобів або послуг, представлених на ринку, проходять випробування для перевірки додаткових переваг або застосувань. Споживачі можуть спробувати потрапити в один із випробувань та отримати послугу чи товар у рамках проби. Однак, хоча кожне випробування розроблено по-різному, у багатьох є група учасників, які отримують фальшиве лікування «плацебо», тож вам не гарантують наркотики чи послугу. Ваш лікар повинен бути в змозі допомогти вам дізнатися про будь-які випробування, доступні, оскільки Управління харчовими продуктами та препаратами (FDA) вимагає перерахування випробувань на наркотики.
Придбайте вершника страхового плану
Медичні страхові компанії надають можливість застрахованим особам придбати наїзника, додаткову функцію полісу, для конкретної покритої вигоди. Однак ці вершники можуть бути дорогими і можуть бути недоступними для придбання для всіх процедур.
Оскарження відмови
Покриті особи можуть оскаржити відмову страхової компанії. Кожна страхова компанія зобов'язана надати застрахованій особі процедуру, необхідну для оскарження. Крім того, якщо апеляційний процес призведе до чергової відмови, застрахований споживач може звернутися до державного уповноваженого зі страхування для розгляду справи. Процес може бути дещо тривалим, але найчастіше застрахованій особі без витрат.
У планах керованого догляду є правила щодо користування мережею та поза мережею, яких слід дотримуватися, щоб забезпечити охоплення послуг.
Інші страхові підводні камені
Деякі лікарські кабінети допоможуть споживачам орієнтуватися на страховий лабіринт для визначення покриття. Однак, як споживач, завжди розумно поговорити безпосередньо зі страховою компанією, щоб підтвердити, що процедура поширюється. Розчаровуючи, страхові компанії іноді відмовляться розмовляти із страховим членом та спілкуватися лише з кабінетом лікаря. Але наполегливість взагалі окупається.
Є багато інших підводних каменів страхового покриття, якими повинні бути обізнані споживачі. Деякі з найбільш поширених:
- Попереднє схвалення: для багатьох планів страхування потрібне попереднє затвердження або попереднє дозвол на певні медичні послуги, наприклад, хірургічні операції чи лікарняні. Ви або ваш лікар повинні звернутися до страховика перед тим, як отримати опіку, щоб отримати дозвіл; якщо ви цього не зробите, послуга може не покриватися вашим страхуванням. Внутрішня мережа та поза мережею: Багато страхових планів, таких як організації з обслуговування здоров'я (HMO), розроблені разом з лікарями та медичними установами. Ці провайдери мережі часто мають договір, укладений зі страховою компанією, про сплату узгодженої ціни за різні послуги. Також важливо забезпечити охоплення всіх компонентів процедури. Перевірте, наприклад, що не тільки хірург та лікарня перебувають у мережі, а й анестезіолог. І переконайтеся, що тести надсилаються в мережу або бажану лабораторію. Витрати на ліки, що відпускаються за рецептом : вартість та покриття лікарських засобів, що відпускаються за рецептом, залежать від форми плану. У рецептурі, як правило, розміщеному на веб-сайті медичного страхувальника, розміщено відомості про дешевші лікарські засоби через рівень їх рівня (ціни піднімаються з першого рівня до 3 рівня, а іноді і рівня 4), замінники або загальні версії препаратів. Також деякі спеціальні препарати, такі як наркотики для ін'єкцій, можуть потребувати додаткового попереднього затвердження, перш ніж страхова компанія оплатить їх.
Суть
Розуміння та робота в межах керівних принципів медичного страхування є складним. Багато компаній надають членам доступ до величезної кількості інформації на захищених веб-сайтах. Ця інформація може допомогти членам вибору лікаря чи установи, переглянути склад лікарських засобів та дізнатися іншу ключову інформацію. Але зрозуміти, що таке крита вигода, найкращим способом дій є розмова в прямому ефірі з представником страхування. Оскільки більші відсотки витрат на охорону здоров'я підштовхуються до членів страхового плану, все більше і більше рішень щодо "шопінгу" також повинні приймати члени.
