Слова "попередній стан" та "експериментальна процедура" часто є поганою новиною для пацієнтів у США. Тому що, за багатьох обставин, від медичних страховиків часто не потрібно покривати пов'язані з цим витрати. Ця стаття допомагає пояснити термінологію, щоб допомогти вам уникнути проблем, які можуть виникнути, коли ваші медичні потреби не покриті медичним страхуванням.
Визначення попереднього стану
Попередній стан - це медична хвороба, травма чи інший стан, що існував до дати підписання пацієнта з лікарем. Більшість страхових компаній використовують одне з двох визначень для ідентифікації таких умов. Відповідно до визначення "об'єктивного стандарту", попередньою умовою є все, щодо чого пацієнт вже отримав медичну консультацію або лікування до зарахування на новий план медичного страхування. Згідно з більш широким визначенням "розсудливої людини", попередньо існуючий стан - це все, для чого були симптоми, і розсудлива людина шукала б лікування. Попередні умови можуть включати серйозні захворювання, такі як рак; менш серйозні стани, такі як зламана нога; і навіть ліки, що відпускаються за рецептом. Зокрема, вагітність є попереднім станом, який буде охоплено незалежно від попереднього лікування.
Хоча визначення досить легко зрозуміти, коли ви знаєте, яке з них буде застосовано до ваших обставин, воно ускладнюється після врахування додаткових правил щодо покриття. Навігація по бюрократії починається з розуміння Закону про переносимість та підзвітність медичного страхування (HIPAA), який забезпечує обмежений захист для споживачів, які зараховані до групових планів медичного страхування, з огляду на охорону здоров'я та існуючі умови.
Розглянемо наступні три сценарії.
Сценарій 1: Зміна робочих місць
Перший передбачає зміну робочих місць. Якщо ви потрапляли в план охорони здоров'я вашого попереднього роботодавця і приймаєте роботу у нового роботодавця, план нового медичного страхування роботодавця може накласти шестимісячний термін "огляд назад". За цей час у вас, мабуть, було «надійне покриття» без перерв, що перевищували 63 дні, щоб негайно лікувати наявний стан. Покривне покриття включає групові медичні плани, приватне медичне страхування та покриття COBRA; він також може включати Medicare або Medicaid.
Розрахунки надійного покриття використовуються для визначення того, чи буде доступне негайне лікування попередньо існуючих умов та як довго пацієнти повинні чекати, якщо вони не одразу мають право. Якщо, наприклад, ви працювали у свого попереднього роботодавця протягом 15 місяців і постійно працювали в охороні здоров'я, а потім негайно переходите до нового роботодавця, вам буде надано кредит протягом 15 місяців попереднього покриття. Будь-які попередні умови були б придатні до негайного лікування.
Якщо, з іншого боку, ви працювали у попереднього роботодавця 15 місяців, мали охорону здоров’я протягом 11 місяців, а потім припинили покриття на три місяці, перш ніж відновити його на один місяць, тільки останній місяць покриття був би надійним, оскільки перерва - покриття було довше 63 днів. Відповідно до цього сценарію, охорона здоров'я нового роботодавця може відмовитися від лікування існуючих умов протягом 11 місяців. Деякі роботодавці ще більше ускладнюють цю проблему, розбиваючи охоплення охорони здоров’я на п'ять додаткових категорій: психічне здоров'я, зловживання наркотичними речовинами, лікарські засоби, що відпускаються за рецептом, стоматологія та зір. Кожна категорія догляду потім підлягає шестимісячному періоду огляду.
Сценарій 2: Придбання приватного медичного страхування
У другому випадку, якщо ви мали охоплення медичними послугами роботодавців і хотіли або потребували придбання приватного медичного страхування (оскільки, скажімо, ваша COBRA), HIPAA гарантує, що новий страховик покриє попередні умови за умови, що ви мали постійну медичну допомогу покриття без перерв довше 63 днів протягом останніх 18 місяців. (Докладніше про приватне страхування читайте в розділі Купівля приватного медичного страхування .)
Сценарій 3: Переключення страхових постачальників
За третім сценарієм, якщо у вас був план страхування, який ви придбали самостійно, який не пов'язаний з вашим роботодавцем, у вас можуть виникнути проблеми з покриттям попереднього лікування, якщо ви хочете переключити страхових постачальників. Приватне страхування може переглядати вашу медичну карту і відхилятись, щоб покрити вас, навіть якщо стан, який ви лікували багато років тому. Майте на увазі, що страховики отримують прибуток, коли їх клієнти не хворіють, тому брати на себе ризикованого клієнта не в їх найкращих фінансових інтересах. Зважаючи на це, якщо ви зараз перебуваєте на лікуванні за медичним станом або мали серйозний стан у минулому, пошук нового страховика може бути справжньою проблемою.
Експериментальна процедура
Хоча отримання страхового медичного страхування, коли у вас вже є стан, може бути важкою проблемою, примусити страхову компанію оплатити експериментальне лікування іноді може бути неможливим. Експериментальні процедури класифікуються за найрізноманітнішими визначеннями.
Наприклад, "загальноприйнята медичною спільнотою" є загальною фразою, що використовується стосовно експериментальних процедур. Ці слідчі методи лікування часто є частиною зусиль, спрямованих на розробку лікування та вилікування від серйозних захворювань, таких як рак. Але вони часто також є досить дорогими, тому страховики мають фінансовий стимул відмовитись від покриття. Різні способи лікування стовбуровими клітинами - приклад типу процедури, яка може потрапити до цієї категорії.
Щоб дізнатися, які процедури постачальник медичних послуг класифікує як експериментальні, прочитайте інформацію про політику. Якщо ви не можете знайти деталі у ваших матеріалах, зверніться до свого постачальника та попросіть письмовий огляд політик покриття.
Суть
Щоб уникнути ускладнень, що виникають із наявним станом, вживайте всіх необхідних заходів для підтримки охорони здоров’я. Змінивши роботу, підпишіться на нове покриття негайно (або як тільки ваша компанія дозволить), щоб уникнути перерви більше ніж на 63 дні. Якщо ви втратите роботу, підпишіться на COBRA, щоб продовжувати свої переваги. Якщо покриття COBRA закінчується, перш ніж знайти нового роботодавця, придбайте приватне медичне страхування. Якщо все інше не вдається, зверніться до державного уповноваженого зі страхування, щоб дізнатися про державну програму страхування пулу.
Для отримання додаткової інформації див. Вступ до страхування: медичне страхування та знайти безпечне та доступне медичне страхування після роботи .
